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儿童孤独症与“肝”的关系初探
发布日期:2021/5/8

郭 佳

 

   儿童孤独症(AD)又称“自闭症”,是起病于婴幼儿时期,以社会交往能力缺陷、功能性沟通障碍、语言发育障碍、刻板行为以及兴趣狭隘等为主要特征的一种疾病。现代医学虽然可以确定它属于一种脑功能障碍,但仍无法充分揭示其起病的原因。中医古代文献中无“孤独症”一病的记载,目前对于该病病因病机的解释多沿用小儿智力发育障碍的中医辨证分析,即先天不足,肾精亏虚,导致心窍不通,神失所养,肝失条达,升发不利,其病位在脑,同心、肝、肾三脏有密切关系。

    目前中医治疗孤独症多采用补肾调神的药物为主,虽然一部分患儿有一定的改善,但对孤独症的核心问题缺乏针对性的治疗,效果并不十分理想。虽然孤独症属于精神类疾病的范畴,但传统的说法在解释孤独症社会交往能力缺陷、行为刻板、兴趣狭隘、智力发展不均衡等特殊问题时显得十分牵强。

    根据中医基础理论,笔者强调“肝”在孤独症发病中的特殊地位。

    1 “先天不足,肾精亏虚”并不一定导致孤独症的发生。中医认为肾为先天之本,肾藏精生髓,“脑为髓之海”,人的智力主要决定于先天之本的功能。孤独症儿童的智力水平多不如常人,容易得出孤独症存在先天肾精亏虚,不能化髓充脑的结论。先天肾精亏虚的患儿一般有生长缓慢、身材矮小、囟门迟闭、骨骼痿软、智力低下、语言迟缓等特点。但孤独症儿童相貌和身体发育多近似正常,虽然60% 70%孤独症儿童伴智力低下,但仍有一部分患儿具有正常甚至超常的智力。不论智力水平高低,孤独症患儿在社会交往方面都存在明显的缺陷,情感方面都显得非常幼稚,其社会性往往不如同样智力水平的非孤独症儿童。据此,笔者提出“先天不足,肾精亏虚”并不一定是导致孤独症的发生决定因素。

    2 孤独症患儿的心神异常与儿童其他精神障碍的区别。中医认为“心藏神”,强调“心”在主管人精神和思维活动方面起着决定性作用。孤独症患儿常心神涣散,乱言谵语,通常认为是神失所养的表现,但与儿童其他精神障碍存在明显不同。后者是在一定外界因素刺激下引起心神的失常,在发病间期或康复后可以具有正常人的精神意识和思维能力。而孤独症患儿则固守自己封闭的精神世界,回避或抗拒与外界交流,心神异常成为一种特征,很难彻底改变。因此孤独症患儿的心神活动异常并非单纯外界因素刺激导致,而很可能源于内部脏腑功能的紊乱。

    3 孤独症可能根于先天“肝失疏泄”

    3.1 对中医“肝”的作用的再认识 中医藏象学说认为,“肝者,将军之官,谋略出焉”,具有特殊的主疏泄、调畅气机的作用,肝主疏泄泛指肝具有舒展、畅达、疏通等综合功能,是其他四脏功能正常发挥的保障。更重要的是情志致病的主要机制是气机逆乱,气血失调,因此肝失疏泄直接反映在精神和情绪的改变上;而情志的异常最容易引起的也是“肝”的病症。在中医理论中,“肝肾同源”的学说不仅指的是肝所藏之血,肾所藏之精,相互滋生,相互依赖,更在于肝肾通过共同的基础来共同承载先天之精,调节后天人体的各项功能的发挥。有学者提出肝肾共同影响着人类大脑的发育、智力的发展和情感的形成。因此,有理由重视研究儿童孤独症与“肝”的特殊关系。

    3.2 孤独症儿童情志不畅并非教养不当所致 孤独症儿童普遍情绪调节能力差,情绪波动大,喜怒多变。袁青等对202例确诊为自闭症的患儿进行中医辨证分析,发现肝郁气滞型与心肝火旺型最常见,合计约占65%,认为孤独症儿童行为异常,不可避免地受到周围大量批评和指责,且家长不良的教育方式如冷落或打骂等,都可使患儿心身受到极大伤害而形成肝郁气滞,肝失疏泄。长期的肝气郁结,升发不利,造成儿童内向、孤独的心理特点,最终导致自我封闭的状态。然而国外大量的临床调查研究已经否定了孤独症儿童情志不畅是后天教养不当导致的观点。因此孤独症之肝的疏泻失常源于自身内在因素。

    3.3 孤独症存在原发性“肝”的功能异常 根据中医“天人合一”的基本观点,生命体的早期生长发育阶段是生命活动最为旺盛的时期,犹如四季中春天,“春旺于肝”,故中医儿科认为此阶段小儿易表现出“肝常有余”的状态。虽“有余”,但仍需与婴幼儿的整体自然发育相平衡,若肝升发、疏泄过度或者不及,都可导致儿童身心发育异常。相当多的孤独症患儿婴幼儿期情绪变化大,喜怒无常,多动,睡眠少,难于照料,这些都是“肝”失去调控情志作用的突出表现。现代《发育行为儿科学》揭示出,儿童出生后即有简单的情绪反应,并迅速分化,2岁时已经能够拥有成人的大部分复杂情绪。孤独症的起病可能远远早于临床确诊的时间,“肝”的调节功能问题期已存在,很可能受到父母遗传因素影响,形成于胚胎时期。

    3.4 睡眠异常是“肝”功能异常的特征性症状之一 调查发现孤独症患儿与同龄正常儿童相比,发生睡眠问题较多。熊妮娜等对3岁前有和无睡眠障碍孤独症儿童临床症状的比较分析发现,睡眠障碍基本发生在孤独症临床症状被发现之前或与孤独症临床症状同时发生。早期发现、及时治疗孤独症患儿的睡眠问题,提高其睡眠质量对增强康复疗效、改善临床症状、促进生长发育、提高生存生活质量等均具有重要和积极意义。肝失疏泄,肝郁化火,火扰心神是引起患儿睡眠障碍的最主要病机。

    3.5 胃肠道功能紊乱是“肝”功能异常的另一主要表现 相当多的孤独症儿童存在消化吸收功能异常,如对一些常见的食物敏感或不耐受。中医认为,肝属木,脾属土,正常状态下肝木克脾土。若“肝”气过旺,木乘土会导致脾失健运,则表现胃肠道消化和吸收功能异常。

     3.6 “肝”在孤独症核心问题中的影响作用分析 语言障碍是孤独症的最主要问题之一,而人类语言是社会交往的工具。孤独症患儿的语言在发声、语调、语句形式、语言沟通和表达等多方面存在明显的异常,从根本上说也属于社会性能力的缺陷,而非单纯发音器官的问题。肝属木,心属火,木生火,肝火过亢或不足均可影响心神的活动。言为心声,当神气不足则无语,若心神被扰动,则乱语。舌为心之苗,心气通于舌,舌才能灵活地被支配形成流利清晰的语言。“肝”虽然不直接产生语言功能,但它调节能力的异常,也会导致语言能力的损伤。刻板、重复和兴趣狭隘被认为是孤独症的特征性行为。孤独症儿童“肝”的调节能力不足,使其对外界的变化异常敏感,促使他们容易专注于某一种东西或一个形式,力求保持不变,并不断重复从而获得稳定和安全的状态。孤独症最容易被识别的特征之一就是回避与人的视线交流。尽管他们的视力和眼睛的辨别能力正常,很多人有视觉优先的特点,一些患儿擅长绘画等艺术形式,但他们在与人接触时却给人以“视而不见”的感觉。中医认为“肝开窍于目”。肝的功能异常有可能造成孤独症患者不与人对视的障碍。“肝藏魂”,魂与神有着密切的联系,中医常以“神魂不安”来概括人的精神、情绪和思维活动的异常,孤独症患儿在社会生活中常给人以“丢魂”的感觉,无法融入正常的社会环境,不能有效地进行社会沟通。肝主筋,在人体呈现出刚与柔的不同功用。孤独症儿童的关节和韧带往往比较僵硬,缺乏柔韧性,他们的动作也非常不协调,运动能力低下。也有的患儿则相反,筋骨过软无力不成型。这些都与“肝主筋”的功能异常密切相关。

    3.7 “肝”与神经-免疫-内分泌网络系统的密切关系 近年来对于孤独症病因的研究获得一些进展,其中与孤独症发病相关基因的确立以及孤独症伴随的神经免疫内分泌异常的发现受到人们的关注。研究表明有1/3的孤独症患儿存在5-羟色胺(5-HT)血症。 5-HT受体广泛存在人类大脑皮质、边缘系统和海马等区域,是参与多种认知、语言表达等功能的重要部位。5-HT系统被认为与注意力缺陷、行为问题等发生存在关联,而该系统的功能障碍与孤独症许多症状存在因果关系。5-HT再摄取抑制剂被应用于治疗孤独症显示出一定的临床效果。大量临床资料显示,疏肝解郁的中药可调节体内5-HT等神经递质,具有明显的抗焦虑、抗抑郁的作用。关于孤独症成因的金属硫蛋白理论认为,很多孤独症儿童缺少金属硫蛋白(MT)MT参与调节血液内锌和铜的水平,排除汞和其他有毒金属,参与免疫系统和脑部神经元的发育和工作,生成分解谷蛋白和酪蛋白的消化酶等。MT还参与大脑海马区域的活动,调整行为控制功能、感情记忆、社会交往。MT功能缺失可能是遗传缺陷,也可能是早期发育中遭遇破坏所致。近年来,许多研究证实孤独症儿童血液中的铜锌水平异常。这个事实强有力地支持着金属硫蛋白失调导致孤独症类障碍的推断。MT与肝的关系非常密切,它合成于肝脏,并对肝脏损伤具有保护作用。张晓文等认为只有当“肝主疏泄”功能正常时,才能诱导MT抵抗精神应激损伤。陈家旭指出,中医“肝”不仅在生理上对神经-内分泌-免疫网络具有一定的调节功能,在病理上,无论是“肝的实证”还是“肝的虚证”都会表现出不同程度的神经内分泌功能紊乱。事实上,中医“肝”对情志的调控正是通过神经-内分泌-免疫网络的作用来实现的。

    4 引用刚柔辨证的原则指导中医预防和治疗孤独症笔者认为孤独症的发病与肝密切相关,病始于“肝”,累及心、脾、肾等脏,最终伤及大脑,从肝论治孤独症具有重要的临床价值。当代临床针对心身疾病的诊疗而创新发展形成的中医刚柔辨证学说在解释孤独症的发病原因和病理机制上,较传统的脏腑辨证理论更为有力,同时在指导临床诊断与治疗中可以发挥更大的作用。根据刚柔辨证学说,孤独症患儿因刚、柔体质的不同,其临床表现有别。素体阳刚者,则易出现疏泄太过、阳亢阴虚的肝旺证候。素体阴柔者,则易出现疏泄不及、肝郁气滞、血瘀湿困的肝郁证候。治疗时首先要辨析刚柔,再依不同类型特点辨证施治。临床上应对患儿的临床表现特点、体质以及父母的体质、性格等多方面进行综合分析,以刚柔辨证学说为指导,结合脏腑经络等传统辨证原则,运用中药、针灸、推拿等方法进行安全、适当的早期干预。如何尽早识别出婴幼儿“肝”的异常状态十分关键。由于目前还无法找到实验室的证据,儿童的消化、睡眠、情绪和行为方面的问题,应和语言、认知能力异常一样被重视。孤独症患儿肝失疏泄可能主要秉承于父母,因此,孕期母亲的情绪状态是个不可忽视的诱发因素。为预防孤独症发生,孕妇应保持良好的心理状态。中医药治疗孤独症具有很大的潜力,从肝论治孤独症尚在探索阶段。由于孤独症一病的终身性,还需要形成一套适合长期使用的中医康复方法。

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